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| 山行目的 | 岩の殿堂と花の楽園 | 行動予定
（自由記述） | 11日
室堂-雷鳥沢-劔沢キャンプ場（泊）
12日
劔沢-源次郎尾根-剱岳-別山尾根-劔沢キャンプ場（泊）
13日
劔沢キャンプ場-別山-雄山-五色ヶ原キャンプ場（泊）
14日
五色ヶ原-浄土山-室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 天候によっては逆ルート
| | 注意箇所・注意点 | 無理しない
とにかく源次郎尾根からのアタック日は好天以外延期又は取りやめ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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