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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 08:0０ ゲート - 08:30 夏沢鉱泉 - 09:20 オーレン小屋（1泊）（テン泊）
05:00 オーレン小屋 - 05:50 箕冠山 - 06:25 2549m地点 - 06:50 東天狗 - 07:05 2549m地点 - 07:35 箕冠山 - 07:55 夏沢峠 - 08:55 硫黄岳 - 09:10 2649m地点 - 09:55 峰の松目 - 10:35 オーレン小屋 | | 緊急時の対応・ルート | 体調不調、天候の急変時は、引き返す | | 食事 | ４食及び非常食を持参 | | 計画書の提出先・場所 | 桜平またはオーレン小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | テント, シュラフ, コッヘル, バーナー, マット, 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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