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| 山行目的 | 瑞牆山登山・単独・日帰り | | 集合場所・時間 | みずがき山自然公園 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 みずがき山自然公園 - 09:10 林道終点 - 10:00 不動滝 10:10 - 11:50 瑞牆山 12:50 - 13:50 1802m地点 - 14:20 富士見平小屋 14:30 - 15:40 みずがき山自然公園 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天の場合は、翌日7日（日）のam6:00スタート予定 | | 注意箇所・注意点 | 通常登山ルート | | 食事 | 昼食持参・行動食（カロリーメイト、ウィダーインゼリー） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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