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| 集合場所・時間 | 阿蘇山頂駐車場に9時 | 行動予定
（自由記述） | 阿蘇山上広場 09:00 - 10:45 南岳 - 11：00中岳 11:30 - 12:15 阿蘇山 12:50 - 13：30 中岳 13：35 - 14：00 南岳 - 15：00ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 火山活動の影響で迂回路 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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