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| 山行目的 | 山頂、自然を楽しむ、運動 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 大東岳登山口 - 10:57 大東岳 - 12:18 樋の沢避難小屋 - 12:33 北石橋コース入口分岐点 - 13:48 白滝 - 14:25 大東岳登山口 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, ツェルト, ファーストエイドキット, 熊鈴 |
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