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| 集合場所・時間 | 05:30 猿倉 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 猿倉 - 06:30 白馬尻小屋 - 09:00 岩室跡 - 11:00 白馬岳頂上宿舎 - 11:02 白馬岳頂上宿舎 - 11:22 白馬山荘 - 11:37 白馬岳 - 12:07 三国境 - 12:47 小蓮華山 - 14:17 白馬大池（1泊）
06:00 白馬大池 - 07:30 天狗原 - 08:30 栂池自然園 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る，行動が遅れた場合は白馬岳頂上宿舎（テン場）で幕営 | | 注意箇所・注意点 | 雪渓での落石，シュルンド転落 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | テント, 銀マット, フライ, ポール, テントシート, ペグ, シュラフ, 個人マット, 雨具, 防寒具, ヘッデン, コンパス, ナイフ, 笛, 薬, ファーストエイドキット, トレペ, 焚き火缶, ガス, 火器, ライター, 食器, お玉, サラダ油, プラティパス, 食事, 酒, 時計, 日焼け止め, 帽子, 軽アイゼン（チェーンスパイク）, カメラ, 地図 |
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