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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 駐車場 - 05:20 ケルン - 7:50 種池山荘 - 8:47 中峰 - 9:47 冷乗越 - 9:57 冷池山荘 - 10:07 冷乗越 - 11:37 中峰 - 12:15 種池山荘 - 14:05 ケルン - 15:00 駐車場 | | 食事 | 昼食、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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