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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 04:30 北沢峠こもれび山荘 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 北沢峠 - 07:20 駒津峰 08:20 - 09:30 2818m地点 09:40 - 10:00 甲斐駒ヶ岳 11:00 - 11:10 2818m地点 11:30 - 12:20 駒津峰 12:50 - 14:40 北沢峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 常備薬, 保険証, 時計, タオル, ストック | | 共同装備品 | 地図（地形図）, 笛, ファーストエイドキット, ツェルト, カメラ |
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