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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 土合駐車場６時ごろ | 行動予定
（自由記述） | 土合駐車場〜林道〜湯檜曽川入渓〜白樺沢分岐〜遡行〜旧道〜土合駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は計画を中止する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢シューズ, 沢スパッツ, 沢ソックス, 手袋, 服（上下長袖速乾性のもの）, レインウェア, ザック, 防水カバー, ヘルメット, ハーネス, ヘッドランプ, 帽子, 着替え（下山用シャツや靴下）, 下山用シューズ, ガチャ類（ATC・環付きカラビナ２・カラビナ４・スリング３-４本）, 時計, デジカメ, エイドキット, 地形図・ルート図, 行動食・水分, その他登山用品（日焼け止め・電池・保険証・ | | 共同装備品 | ザイル８mm×３０ｍ, お助け紐（１０ｍ）, カム４（ナッツキー）, ハンマー, ヌンチャク（状況に応じて）, ハーケン（状況に応じて）, ツェルト |
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