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| 山行目的 | 百名山ハント！ | | 集合場所・時間 | 軽井沢に前泊 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 山頂駅 - 10:35 2020m地点 - 11:00 リフト分岐 - 11:30 分岐 - 11:35 2109m地点 - 11:45 遊歩道最高地点（草津白根山山頂） - 11:55 2109m地点 - 12:00 分岐 - 12:25 鏡池分岐 - 12:30 鏡池 - 12:35 鏡池分岐 - 12:55 1979m地点 - 13:15 1999m地点 - 13:25 山頂駅 | | その他 | 天候により前後の日に変更する可能性あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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