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| 集合場所・時間 | 12:00 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 新穂高温泉 - 14:00 白出沢出合（奥穂高登山口） 14:10 - 15:40 滝谷出合 15:50 - 16:50 槍平小屋（1泊）
07:00 槍平小屋 - 09:30 千丈分岐点 09:40 - 11:55 飛騨乗越 12:05 - 12:20 槍ヶ岳山荘 12:30 - 13:00 槍ヶ岳 13:10 - 13:40 槍ヶ岳山荘（1泊）
07:00 槍ヶ岳山荘 - 07:10 飛騨乗越 07:20 - 08:30 千丈分岐点 08:40 - 10:10 槍平小屋 10:20 - 11:10 滝谷出合 11:20 - 12:30 白出沢出合（奥穂高登山口） 12:40 - 14:10 新穂高温泉 | | 食事 | 行動食+ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ヘルメット | | 共同装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ヘルメット |
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