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| 集合場所・時間 | 平標山登山口有料駐車場 600円 トイレあり | 行動予定
（自由記述） | 平標登山口駐車場 05:54 - 05:58 平標登山口 06:01 - 06:56 松手山コース送電鉄塔 - 07:28 松手山 07:29 - 08:14 一ノ肩 - 08:35 平標山 08:39 - 08:51 平仙鞍部 08:52 - 09:28 仙ノ倉山 09:46 - 10:09 平仙鞍部 - 10:25 平標山 - 10:49 平標山の家 10:52 - 11:23 平元新道登山口 - 12:12 平標登山口駐車場
| | 食事 | チリトマト | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警へメールで送付 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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