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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:10 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:10 山頂駅 - 09:10 北横岳ヒュッテ 09:20 - 09:30 北横岳 09:50 - 10:00 北横岳ヒュッテ - 10:05 七ツ池 10:35 - 10:40 北横岳ヒュッテ - 12:40 雨池峠 13:40 - 14:00 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 北横岳ヒュッテから三ツ岳、雨池峠に向かわず、直接山頂駅へ。 | | 計画書の提出先・場所 | 茅野警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 装備備考 | アマチュア無線用トランシーバ（7K1BZM, 145M, 430M) |
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