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| 集合場所・時間 | 06:00 美濃戸山荘 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 美濃戸山荘 - 08:30 行者小屋 08:40 - 10:05 地蔵の頭 - 10:10 赤岳天望荘 10:20 - 11:00 赤岳 11:30 - 12:00 2734m地点 - 12:40 2408m地点 - 12:50 行者小屋 13:00 - 14:40 美濃戸山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 下山、ピストン。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, 携帯, タオル, ヘルメット, テープスリング, ロープスリング | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 時計, ツェルト, ナイフ |
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