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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | タイムズ上川井 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 スタート地点 - 16:30 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 枝道が多いの道迷い注意
ガレ場の通過多し滑落注意
ヤドロキ沢から雨山峠や雨山橋までは荒れているので通行注意 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 所属山岳会と入山口事務所に投函 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ヘルメット, ロープ８mm×２０ｍ, シュリンゲ１２０ｃｍ×１, 環付カラビナ, カラビナ, 各１ | | 共同装備品 | ツエルト |
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