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| 山行目的 | テント泊 | | 集合場所・時間 | 藪塚中央公園・4:00 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 室堂 - 09:08 室堂平 - 09:38 祓堂 - 09:58 一ノ越 10:08 - 11:08 雄山 11:18 - 11:38 大汝山 12:08 - 12:23 富士ノ折立 - 12:48 2855m地点 - 13:38 2785m地点 - 13:53 別山 - 14:03 北峰 14:13 - 14:23 別山 - 14:33 2819m地点 - 14:53 2637m地点 - 15:13 野営場管理所（泊）
08:00 野営場管理所 - 08:30 2637m地点 - 09:00 別山乗越 09:10 - 10:20 雷鳥平 10:30 - 11:10 らいちょう温泉雷鳥荘 - 11:30 みくりが池温泉 - 11:40 室堂 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警 | | その他 | 扇沢〜黒部ダム（関電トンネルトロリーバス）2,570円（往復）
黒部湖〜黒部平（黒部ケーブルカー）1,300円（往復）
黒部平〜大観峰（立山ロープウェイ）1,940円（往復）
大観峰〜室堂（立山トンネルトロリーバス）3,240円（往復） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, テント, テントマット, シェラフ |
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