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| 山行目的 | 山に登ると言うことの感覚を感じる。 | 行動予定
（自由記述） | 11:30 霞台園地 - 12:00 薬王院 - 12:30 大見晴台 | | 食事 | 何かあった時の非常食は持っていくこと。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, カメラ |
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