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| 山行目的 | 尻別岳登山 | | 集合場所・時間 | 一合目駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 7：00一合目駐車場-8：30四合目-10：00尻別岳山頂着-11：00山頂出発-11：50四合目-12：10一合目駐車場 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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