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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 高峰高原ホテル前バス停 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 車坂峠 - 11:55 トーミの頭 12:05 - 12:26 黒斑山 13:26 - 13:38 トーミの頭 13:48 - 15:07 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 途中で戻る | | 注意箇所・注意点 | 積雪の可能性あり。アイゼン持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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