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| 山行目的 | 日本百名山９０座目 | | 集合場所・時間 | 芝沢ゲート | 行動予定
（自由記述） | 04:30 芝沢ゲート - 04:45 弁天岩 - 05:15 易老渡 - 07:29 面平 - 10:21 三角点 - 10:47 易老岳 - 11:30 三吉平 - 12:39 イザルガ岳分岐 - 12:48 光小屋 - 12:55 信濃俣分岐 - 13:06 光岳 - 13:14 光石 - 13:29 光岳 - 13:37 信濃俣分岐 - 13:41 光小屋（1泊）
05:00 光小屋 - 05:08 イザルガ岳分岐 - 05:19 イザルガ岳 - 05:26 イザルガ岳分岐 - 06:06 三吉平 - 07:06 易老岳 - 07:22 三角点 - 08:56 面平 - 10:10 易老渡 - 10:20 弁天岩 - 10:25 芝沢ゲート | | 食事 | 朝食：おにぎり
昼食：パン、おにぎり
夕食：山小屋
朝食：山小屋 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 時計, ストック, カメラ, 携帯トイレ, シェラフ |
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