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| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 5:30折立集合 | 行動予定
（自由記述） | 05:29 折立 - 07:15 青淵三角点 07:25 - 08:44 五光岩ベンチ 08:54 - 09:35 太郎平小屋 09:45 - 11:16 神岡新道分岐 - 11:24 北ノ俣岳 11:54 - 12:00 神岡新道分岐 - 13:05 太郎平小屋 - 13:40 五光岩ベンチ 13:50 - 14:40 青淵三角点 - 15:40 折立 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 長袖インナー, ハードシェル, アウター手袋, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター |
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