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| 山行目的 | 単独登山 | | 集合場所・時間 | 08:20 川乗橋 | 行動予定
（自由記述） | 08:50 川乗橋 - 09:35 細倉橋 - 10:20 百尋ノ滝 10:40 - 12:40 川苔山（川乗山） 13:10 - 13:30 舟井戸 - 14:10 大ダワ - 14:55 大根ノ山ノ神 - 15:25 鳩ノ巣駅 | | 食事 | おにぎり2つ、お菓子、水1リットル | | 計画書の提出先・場所 | 間に合わない為、未提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, 靴下, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 計画書, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル |
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