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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 扇沢 - 09:08 大沢小屋 - 10:35 ノド - 11:50 針ノ木小屋（針ノ木峠） - 12:42 針ノ木岳 - 13:12 針ノ木小屋（針ノ木峠） - 13:52 ノド - 14:44 大沢小屋 - 15:32 扇沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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