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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:30 上越芸術村入口 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 上越芸術村入口 - 09:10 503m地点 - 09:50 入道ブナ 10:00 - 11:00 八合目 - 12:00 高倉山 12:30 - 12:50 八合目 - 13:30 入道ブナ - 14:00 503m地点 - 14:25 上越芸術村入口 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | カメラ, レジャーシート, ラジオ, 熊鈴 |
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