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| 集合場所・時間 | 発着時間：07:01発 → 10:03着 総額：6,800円
大曽根07:01-07:04千種07:06-09:08松本09:26-10:03冠着
しなの1号(長野行) 篠ノ井線 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 冠着駅（1：20）古峠 （1：00）冠着山 （2：00）荒砥城（0：30）上山田温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 地下足袋＋脚絆, 焚き火セット, ノコギリ, 弁当, 水筒, 軍手, ラテルネ, 地図磁石, 防寒具, 雨具 | | 共同装備品 | ツエルト, 6mm×10m |
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