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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 車 | 行動予定
（自由記述） | 梅園駐車場 10:00 → 10:06幕山登山口 → 11:48幕山 → 12:03自鑑水分岐 → 12:37大石ヶ平 → 13:07幕山登山口 → 13:12梅園駐車場 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, 地図, コンパス, 携帯電話（GPSアプリ）, レインウェア, ファーストキット, 昼食/行動食, 非常食, バーナー |
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