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| 山行目的 | 自然観察 体力維持 | | 集合場所・時間 | 05:00 三留野 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 三留野 - 07:30 1285m地点 - 09:00 南木曽岳避難小屋 09:10 - 09:30 摩利支天 - 11:00 金時の洞窟 - 12:40 南木曽岳 13:00 - 13:20 南木曽岳避難小屋 - 14:20 1285m地点 - 16:20 三留野 下山予定 18：00 | | 緊急時の対応・ルート | 折り返し下山 または ビバーク 状況により判断 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 地形図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, トイレットペーパー, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, ストック, 飲料水, 時計, 非常食2食, 食事1食, シリアルバー他, 医薬品, カメラ, コンロ+コッヘル, ボンベ, ツエルト |
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