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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 滝尻王子 駐車場
７時 | 行動予定
（自由記述） | 滝尻王子09:41 → 10:07剣ノ山 → 10:11飯盛山10:12 → 10:39高原霧の里休憩所10:41 → 14:25高原霧の里休憩所14:30 → 15:01飯盛山 → 15:08剣ノ山15:09 → 15:31滝尻王子 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 鹿、熊。いのしし
| | 食事 | 水１リットル パン、おにぎり、ウイダー
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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