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| 集合場所・時間 | 05:00 笹ヶ峰 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 笹ヶ峰 - 05:20 笹ヶ峰歩道分岐 - 06:05 黒沢 - 07:45 富士見平 - 08:35 黒沢池ヒュッテ 08:55 - 09:25 大倉乗越 - 09:55 長助池分岐 - 11:25 妙高山 12:25 - 13:25 長助池分岐 - 14:10 大倉乗越 - 14:30 黒沢池ヒュッテ（泊）
07:00 黒沢池ヒュッテ - 08:10 高谷池 - 08:25 天狗ノ庭 - 09:40 火打山 - 10:30 天狗ノ庭 - 10:45 高谷池 11:45 - 12:30 富士見平 - 13:30 黒沢 - 14:05 笹ヶ峰歩道分岐 - 14:20 笹ヶ峰 | | 注意箇所・注意点 | 様子を見ながら1日目に火打山に変更の可能性あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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