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| 山行目的 | 縦走 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 高瀬ダム - 06:40 水場 - 07:50 権太落シ - 10:00 三角点 - 11:20 烏帽子小屋 - 12:50 三ッ岳 - 14:50 野口五郎岳（泊）
06:00 野口五郎岳 - 06:30 真砂分岐 - 07:10 野口五郎岳 - 08:50 三ッ岳 - 09:50 烏帽子小屋 - 10:20 烏帽子岳分岐 - 10:40 烏帽子岳 - 10:55 烏帽子岳分岐 - 11:25 烏帽子小屋 - 12:15 三角点 - 13:35 権太落シ - 14:15 水場 - 14:55 高瀬ダム | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 調理器具, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ |
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