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| 山行目的 | 山頂、自然を楽しむ、運動 | 行動予定
（自由記述） | 泉岳少年自然の家 07:00 → 07:58兎平 → 09:39泉ケ岳 → 10:29お分れ峠 → 11:13泉岳少年自然の家 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, ツェルト, ファーストエイドキット, 熊鈴 |
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