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| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | 甲斐大和駅0810発に乗る | 行動予定
（自由記述） | 上日川峠 09:00 → 09:34 福ちゃん荘09:44 → 11:03 雷岩11:13 → 11:22 大菩薩嶺11:52 → 11:59 雷岩 → 12:15 賽の河原 → 12:30 大菩薩峠12:50 → 13:34 福ちゃん荘 → 13:56 上日川峠 (下山) | | 食事 | 行動食、水、お昼ごはん |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コップ, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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