| 山行目的 | 楽しく山登り！ | | 集合場所・時間 | 3:30いずみ野駅に迎え | 行動予定
（自由記述） | 桜平〜鉱泉〜オーレン小屋〜硫黄岳もしかしたら稜線通しで天狗岳 | | 緊急時の対応・ルート | お互いに遠慮せず体調悪い時は申し出る事。内容により即時撤退します。 | | 注意箇所・注意点 | 残雪の踏み抜き注意。
また当日の予報では天候の悪化（強風）が予想されます。 | | 食事 | 基本自炊、体調や天候により小屋食へ変更しましょう。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
２ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
２Ｌ |
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ティッシュ |
１ |
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三角巾 |
１ |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
１ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
１ |
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ビデオカメラ |
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車 |
１ |
相模３０１ツ６０２７ |
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