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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 深田公園入口 - 06:04 深田公園 - 07:29 女岩 - 08:40 茅ヶ岳 08:50 - 09:33 南峰 - 09:41 金ヶ岳 09:51 - 09:58 南峰 - 11:06 観音峠 - 11:12 曲岳登山口 - 12:03 曲岳 12:13 - 12:48 八丁峠 - 13:10 升形山 13:20 - 13:47 黒富士 13:57 - 14:56 鬼頬山 15:06 - 15:58 越道峠 - 16:29 太刀岡山 16:39 - 16:50 刀岡（三角点） - 17:33 太刀岡山登山口 - 18:33 深田公園入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 三脚, チェーンスパイク, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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