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| 集合場所・時間 | 三合目駐車場（トイレは使用できました） | 行動予定
（自由記述） | 小赤沢三合目登山口 07:49 - 10:51 苗場山自然体験交流センター - 10:54 苗場山 - 10:58 苗場山自然体験交流センター 11:27 - 13:45 小赤沢三合目登山口 - 13:48 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 六合目から上は雪と氷で結構すべります |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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