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| 山行目的 | 百名山冬季登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 城ヶ倉温泉バス停 - 08:57 城ケ倉分岐 - 09:37 毛無岱 - 10:21 官様分岐 - 11:25 大岳避難小屋 - 12:06 大岳 - 12:46 高田大岳分岐 - 12:50 仙人岱ヒュッテ分岐 - 13:10 地獄湯ノ沢 - 14:09 薬師神社 - 14:18 酸ヶ湯温泉 - 14:54 城ケ倉分岐 - 15:30 城ヶ倉温泉バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 視界不良時は下山またはルートの短縮（大岳折返しに変更） | | 食事 | カップ麺1食分
行動食
お湯750ミリ
水500ミリ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, バラクラバ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ピッケル, デジタル簡易無線, ビーコン |
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