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| 山行目的 | 至仏山登山 | | 集合場所・時間 | 池袋駅東口（サンシャインシティ文化会館） | 行動予定
（自由記述） | 06:00 鳩待峠 - 07:00 山ノ鼻 - 10:16 至仏山 - 10:51 小至仏山 - 11:11 オヤマ沢田代 - 11:31 1921m地点 - 12:21 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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