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| 集合場所・時間 | 07:00 土合駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 土合駅 - 08:16 ＪＲ巡視小屋 - 08:35 904m地点 - 09:05 883m地点 10:05 - 10:30 835m地点 11:00 - 11:20 800m地点 - 11:30 谷川岳ロープウェイ - 11:54 土合駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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