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| 集合場所・時間 | 06:00 尾平登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 尾平登山口 - 07:04 尾根取付 - 08:16 宮原 - 09:20 祖母山 - 10:08 天狗岩 - 11:44 黒金山尾根取付 - 12:24 尾平登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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