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| 集合場所・時間 | 清浄大橋 ８時半〜九時 | 行動予定
（自由記述） | 清浄大橋 08:30 → 09:08林道終点 → 11:04レンゲ辻11:14 → 12:02山上ケ岳12:22 → 13:20洞辻茶屋 → 14:19一本松茶屋 → 15:04清浄大橋 (下山) | | その他 | ココヘリ所持。なにわ1285デミオ（黒） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ+ダウンジャケット+フリース+携帯GPSヤマレコ+レインウェア | | 共同装備品 | 地図、食料+ガスバーナー | | 装備備考 | オスプレイザック タロン33リットル赤 |
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