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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 07:00 浅間山荘 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 浅間山荘 - 07:30 1547m地点 - 08:00 1707m地点 - 09:00 1993m地点 09:10 - 09:15 湯ノ平分岐 - 09:35 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 10:45 避難小屋 10:55 - 11:25 前掛山 11:35 - 11:55 避難小屋 12:05 - 12:45 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 13:00 湯ノ平分岐 - 13:05 1993m地点 13:15 - 13:55 1707m地点 - 14:15 1547m地点 - 14:40 浅間山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 浅間山荘へ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, グローブ, 予備手袋, ゲイター, 毛帽子, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 携帯, サングラス, ストック |
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