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| 山行目的 | ご来光を見る | | 集合場所・時間 | 08:00 比羅夫登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 比羅夫登山口 - 09:00 二合目 - 10:30 六合目 - 12:00 九合目 - 12:20 羊蹄山避難小屋 12:50 - 13:00 九合目 - 13:30 1802m地点 - 14:00 羊蹄山（蝦夷富士・後方羊蹄山） - 14:05 旧山頂 - 14:20 1850m地点 - 14:45 九合目 - 15:10 旧小屋跡 - 15:15 1802m地点 - 15:35 九合目 - 15:45 羊蹄山避難小屋（1泊）
04:00 羊蹄山避難小屋 - 04:20 九合目 - 04:55 1850m地点 - 05:10 旧山頂 - 05:15 羊蹄山（蝦夷富士・後方羊蹄山） 05:45 - 06:10 1802m地点 - 06:30 九合目 - 06:40 羊蹄山避難小屋 07:40 - 08:00 九合目 - 09:00 六合目 - 10:10 二合目 - 10:50 比羅夫登山口 | | 食事 | 食当 粂井 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ガス, ガスカートリッジ, 鍋, 食材, 食器 |
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