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| 集合場所・時間 | 04:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 04:00 ゲート - 04:50 鳥倉（豊口）登山口 - 06:00 豊口山間のコル - 07:10 塩川ルート分岐 - 07:40 三伏峠 08:40 - 09:30 コル - 10:05 本谷山 - 11:25 ゴーロ - 12:05 塩見小屋 12:15 - 13:35 塩見岳 13:45 - 14:35 塩見小屋 14:55 - 15:25 ゴーロ - 16:55 本谷山 - 17:20 コル - 18:15 三伏峠（1泊）
06:00 三伏峠 - 06:55 烏帽子岳 07:05 - 07:45 三伏峠 08:45 - 09:05 塩川ルート分岐 - 09:55 豊口山間のコル - 10:45 鳥倉（豊口）登山口 - 11:25 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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