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| 山行目的 | スノーシューハイク | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:08 - 10:34 三叉路 - 11:19 北泉ヶ岳 11:42 - 12:05 三叉路 12:07 - 13:25 スプリングバレー泉高原スキー場 - 13:34 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急連絡
菅野会長（090-4042-7869） | | 計画書の提出先・場所 | 石巻山の会
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, 細引き10m | | 共同装備品 | ツエルト |
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