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| 山行目的 | 縦走 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 唐沢鉱泉登山口 - 08:06 唐沢鉱泉下降点 - 08:59 第一展望台 09:09 - 09:40 第二展望台 - 10:18 西天狗岳 10:28 - 10:47 東天狗岳 10:57 - 11:33 中山峠 - 11:38 黒百合ヒュッテ 12:08 - 12:37 唐沢鉱泉分岐 - 13:26 唐沢鉱泉登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山もしくは黒百合ヒュッテ停滞 天候と体調により判断 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, グローブ, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック |
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