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| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | 道の駅飛騨白山5:00 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 道の駅飛騨白山 - 05:18 林道終点 - 07:50 泉三角点 - 09:42 岩谷三角点 - 10:39 三方崩山 - 11:19 岩谷三角点 - 12:20 泉三角点 - 13:44 林道終点 - 13:57 道の駅飛騨白山 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 雪が安定していないと思われるので、なるべく尾根筋を登り・下る。 | | 食事 | 昼食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 | | その他 | 緊急連絡先（所属山岳会）：山スキー同志会
・代表：野村 勉（090-2912-0850）
・遭難対策：立田 好夫（090-5070-8625） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | 無し |
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