| 山行目的 | 槍ヶ岳登山 | 行動予定
（自由記述） | 新穂高〜槍平小屋〜山頂〜槍平小屋〜新穂高 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 針金, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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