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| 山行目的 | 蒜山三座縦走 | | 集合場所・時間 | 08:00 塩釜の冷泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 塩釜の冷泉 - 08:50 日留神社 - 09:40 中蒜山 09:50 - 10:50 上蒜山 - 11:30 中蒜山 12:00 - 13:40 下蒜山 - 15:00 犬挾峠 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート：中蒜山より塩釜Cへ下山 | | 食事 | 昼：弁当 休憩：行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, 傘, カメラ, ポール, 椅子 |
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