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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 09:30 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 09:30 登山センター - 11:00 西穂山荘 11:20 - 12:50 西穂独標 13:00 - 14:00 西穂山荘 14:30 - 15:30 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, ヘッドランプ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ヘルメット |
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