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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 09:30 ゴンドラ山頂駅 - 11:44 西大巓 - 13:44 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 状況により西吾妻方面に滑り込まず、西大巓のピステンルートに変更 | | 注意箇所・注意点 | ニセ大巓は巻く。下りは左に寄らないように注意。 | | その他 | ゴンドラ回数券二枚(一枚900円)
ゴンドラ運行開始8：30〜 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スキーウェア, ウルトラライトダウン, スキー, ポール, シール, ビーコン, ゾンデ, ショベル, ヘルメット, サングラス, ゴーグル, スマホ, モバイルバッテリー, ヘッドライト, 乾電池, 水筒, COCOHELI |
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